泰州市特困供养保障服务情况调查问卷
 |
|
| 1、您现在居住地为？ | |||||||||||||||||||
|
| 2、您的年龄是? | ||||||||||
|
| 3、您的性别是? | |||||||
|
| 4、您属于哪种供养模式? | |||||||
|
| 5、您的生活自理程度如何? | ||||||||||
|
| 6、您目前的房屋居住安全情况如何? | |||||||
|
| 7、您的收入主要来源是? | ||||||||||||||||
|
| 8、您对特困人员供养政策的了解程度? | |||||||||||||
|
| 9、您目前的身体状况怎样? | ||||||||||
|
| 10、您的患病情况? | ||||||||||||||||
|
| 11、您目前的费用支出主要集中在哪些方面? | |||||||||||||
|
| 12、您生病时一般如何处理? | |||||||
|
| 13、您是否接受到过服务人员上门服务? | |||||||
|
| 14、您希望上门服务人员提供哪些服务？（可多选） | |||||||||||||||||||
|
| 15、您愿意参加以下哪些活动或服务?（可多选） | |||||||||||||||||||
|
| 16、以上调查是否为特困供养人员本人填写? | ||||||||||||||||
|